Na podstawie art. 9g ust. 9 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz 1112, Nr 137. poz. 1304, Nr 203, poz. 1966. Nr 213, poz. 2081 i Nr 228, poz. 2258 oraz z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 179, poz. 1845)
Komisja Egzaminacyjna powołana przez..............................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
(nazwa organu, który powołał komisję)
zaświadcza
że Pan/Pani...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
u rodzony (a).................................................................................................................................................................
(data i miejsce uroczenia)
w wyniku postępowania egzaminacyjnego zdał(a) w dniu..................................................................................
.............................................................egzamin na stopień nauczyciela mianowanego.
Nr...................
Przewodniczący
Komisji Egzaminacyjnej
...........................................
(podpis i pieczęć)
..................................................... ................................
(miejscowość) (data)
